北京扁平疣医院那家好 http://m.39.net/pf/a_8744646.html郎景和1，马丁2，向阳1，华克勤3，刘开江4，潘凌亚1，王平5，姚书忠6，赵福杰7，程文俊8，崔满华9，郭红燕10，郭瑞霞11，洪莉12，李佩玲13，刘木彪14，孟元光15，汪辉2，王建六16，王武亮17，吴鸣1，杨兴升18，张*19
（1.医院妇产科，北京；2.华中科技大学同医院妇产科，武汉；3.复医院妇产科，上海；4.上海交通大医院妇产科，上海；5.医院妇产科，成都；6.医院妇产科，广州；7.中国医院妇产科，沈阳；8.医院妇产科，南京；9.医院妇产科，长春；10.医院妇产科，北京；11.医院妇产科，郑州；12.医院妇产科，武汉；13.哈尔滨医院妇产科，哈尔滨；14.医院妇产科，广州；15.医院妇产科，北京；16.医院妇产科，北京；17.医院妇产科，郑州；18.医院妇产科，济南；19.首都医科医院妇产科，北京）
[摘要]粘连是一直困扰妇科医生的术后并发症，60%~90%的妇科患者盆腹腔手术后都会发生粘连。盆腹腔粘连可能会导致慢性盆腔疼痛、不孕症、肠梗阻以及复杂的再次手术。尤其在妇科恶性肿瘤手术后，粘连还会增加术后放化疗的风险，危害患者生命安全。本文旨在回顾粘连形成的发病机制、临床后果，通过国内著名妇科专家的共同探讨，总结关于减少妇科恶性肿瘤术后粘连形成的各种手术操作方法及预防措施。
[关键词]粘连；肿瘤手术；预防；专家共识
粘连是指正常情况下分开的组织通过纤维带连接在一起。盆腹腔手术后有60%~90%的患者会发生粘连[1]，它是最常见的手术并发症。盆腹腔粘连可能会导致慢性盆腔疼痛、不孕症、肠梗阻以及复杂的再次手术[2-4]。妇科肿瘤手术后粘连还会增加术后放化疗的风险，危害患者的生命安全。1粘连对妇科肿瘤治疗的影响粘连是导致肠梗阻最常见的原因。超过30%的大肠梗阻以及80%的小肠梗阻是由粘连引起，病死率为3%~10%。此外，48%的女性慢性盆腔疼痛以及20%~40%的女性不孕症是由粘连导致[5-10]。肿瘤患者通常需要再次治疗或再次手术（即使经过充分治疗，晚期卵巢癌复发的风险高达70%~90%[11]），而粘连会影响肿瘤术后放化疗的治疗效果并增加了手术的复杂度和风险性，比如延长手术时间，增加损伤风险，以及增加腹腔镜手术转开腹手术的风险[12-13]等。15%~20%的宫颈癌根治性子宫切除患者术后需要放射治疗[5]，而患者前期手术导致的盆腔粘连易使大、小肠粘连并固定在放射区域内，从而增加患者放射治疗的相关风险。粘连影响放射剂量的均匀分布，造成肠瘘、肠损伤等后果并严重影响治疗效果。肠损伤的程度与放射总剂量、次数及目标区域周边组织的剂量分布直接相关[14]。对于卵巢癌患者，腹腔化疗可降低21.6%的死亡风险。然而广泛的粘连阻止药物在腹腔内弥散，是腹腔化疗的相对禁忌证，因为严重粘连可能会妨碍腹腔灌注化疗药物的充分分布[15]。除此之外，粘连所带来的治疗费用给患者及社会带来沉重的经济负担。美国年因为腹部粘连住院患者花费23亿，英国术后2年因粘连相关的住院治疗费用达?万[16-17]。因此预防术后粘连，提高患者生命质量并节约医疗费用，是每位妇科肿瘤医生必须重视的问题。2粘连形成机制及分型腹膜粘连是腹膜经损伤修复后的病理结果。手术中的机械或热损伤、脱水、止血不完全、辐射、腹腔镜的持续气流、腹腔镜的光源长时间照射以及疾病本身（盆腔炎性疾病、子宫内膜异位、感染等）[12]都可能诱发粘连形成。腹膜损伤后，局部形成间皮细胞岛，间皮细胞分裂，增殖修复创面，完成间皮细胞化，降解纤维蛋白，形成新的腹膜。增殖细胞增殖成熟后并相互连接，5~7d后基底腹膜形成，腹膜正常复原。但由于创面修复过程中的局部缺血或感染，纤维蛋白会在两个相对裸露的组织表面形成桥接，大多数纤维蛋白渗出液是瞬态的，在72h内被分解，但损伤诱导的腹膜纤维蛋白溶解系统活性受到抑制[18]，纤维蛋白束则无法被清除。术后3~5d成纤维细胞进入纤维蛋白桥内释放胶原蛋白，到第7天，小血管在纤维蛋白桥内形成，导致粘连发生（图1）。图1粘连形成机制关于粘连的分级与分类，国际有多种分级标准，目前应用较多的是改良的美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）粘连分级）[19]（表1）。表1改良的美国生殖医学学会粘连分级标准*：术中所见粘连的范围，即手术医师对15个解剖部位粘连程度的评价，这些部位包括子宫前壁、子宫后壁、腹腔前壁、直肠子宫陷凹前壁等[19]。3妇科肿瘤手术粘连的预防鉴于术后粘连普遍存在，术前知情同意与术中的粘连预防必须引起临床医师的重视。目前，精细的手术技术以及在受损组织之间放置防粘连屏障或药剂是预防粘连发生的主要措施。精细的手术技术是减少粘连策略的基础，主要包括考虑手术适应证，遵照微创外科手术原则，轻柔地触碰组织、避免异物、脱水和感染。存在术后粘连风险时，应考虑采用辅助的防粘连措施，基于安全、有效、易用和成本，考虑使用防粘连屏障[20-21]。3.1肿瘤手术中粘连预防的手术技术宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。早期病例以手术治疗为主，手术范围包括广泛性子宫切除、盆腔淋巴结切除，部分病例需做腹主动脉旁淋巴结切除。该手术属于规范性、解剖型手术，其特点是：1)后腹膜淋巴结需要常规清扫，盆腔腹膜后大部分血管均需解剖暴露，如盆腔髂总、髂外、闭孔等区域的血管和结构、盆腔段的输尿管全程以及部分主动脉旁。2)广泛全子宫切除术，需要解剖出宫颈周围间隙，包括分离出膀胱和直肠，切除较大范围的子宫旁和阴道组织，组织损伤较多，术后盆底结构外露及改变，增加了术后组织创面渗血、炎性感染和粘连的机会。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。筋膜外全子宫切除及双侧附件切除是子宫内膜癌的最基本手术方式，部分患者需接受盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫（达到肾血管水平）。深度浸润型子宫内膜癌手术创面大，手术操作相对困难，容易渗血，术后粘连的发生率可高达到56%~%[22]。绝大多数卵巢癌患者诊断多为晚期，需要开腹手术，手术治疗包括早期患者的全面分期手术及晚期患者的肿瘤细胞减灭术，手术范围包括子宫及附件、大网膜、腹主动脉旁淋巴结、左右盆腔淋巴结以及肿瘤累及的脏器、大量被肿瘤累及的腹膜切除。卵巢癌手术创面大、出血多，容易形成肠管之间和腹壁与肠管之间的粘连。肿瘤复发后再次行肿瘤细胞减灭术的机会较大，粘连影响术后腹腔化疗的实施和效果，器官损伤的机会增加，导致再次手术困难、术后粘连概率更高，范围更广，更严重[23]。三大恶性肿瘤，手术虽为其主要的治疗手段之一，但很大比例的患者术后仍需补充放化治疗，恶性肿瘤手术较其他手术更易产生粘连，而术后放疗或者灌注，增加了手术区域粘连的机会，粘连又会导致放疗或灌注的不良并发症增多，增加器官损伤的概率。因此，妇科肿瘤手术当中尤其应做到以下7点：1)微创。微创不仅仅指手术入路的微创，还包括术中避免粗暴操作、避免非手术区域操作、避免大范围的电凝或者撕拉，避免过多的腹膜缺损等；2)尽量减少手术创面过大，比如有意识保留手术区域腹膜，手术结束时盆壁一些区域可以腹膜化。3)选择合适的病例行前哨淋巴结活检，减少不必要的腹膜损失。4)术中应尽量避免出血，术中严格止血。5)尽量减少使用不可吸收材料，手术结束前冲洗手术区域，尽可能清除手术中产生组织碎屑、血凝块等。6)注意无菌原则，积极预防感染。7)在宫颈残端及淋巴清扫区等易发生粘连的区域，合理使用防粘连产品，进一步减少粘连的发生。3.2预防粘连的材料和药物选择目前，预防粘连的材料主要分为隔膜材料、凝胶/液态材料两大类。理想的防粘连材料应综合考虑其安全性、有效性、便利性及经济性，如无异体反应、可吸收、在腹腔镜及开腹手术均方便使用、对新生粘连和再生粘连均有效预防[12]。预防粘连的材料目前应用较广的有5类（表2）。表2预防粘连的材料3.2.1隔膜材料防粘连隔膜材料是一种使用简单、目前研究最广泛的防粘连屏障。根据手术部位及范围，肿瘤手术中放置在创面、残端、淋巴清扫处等，能起到物理隔离的效果，减少粘连的发生。1)氧化再生纤维素防粘连膜：一种由氧化再生纤维素（树木原浆提取）制成的可吸收的防粘连屏障。放置8h后在组织表面形成连续致密的亲水凝胶覆盖组织损伤面，在腹膜复原周期（5~7d）内保持完整，物理隔离组织表面防止粘连形成。28d后水解成二氧化碳和水，被人体完全吸收，使用及操作便利，无需缝合。氧化再生纤维素防粘连膜是目前研究最广泛，国内外临床文献最多的产品。在随机对照临床试验[24]中，该产品已经被证明可以减少粘连形成，可使腹腔镜和开放腹部手术后新发和再发粘连发生率和程度降低50%~60%。一项多中心随机调查研究[25]表明：氧化再生纤维素防粘连膜可显著降低术后卵巢粘连的发生及其严重程度，且卵巢表面粘连受累面积明显减少。年，欧洲人类生殖与胚胎学会指南[26]推荐手术医师在腹腔镜子宫内膜异位症术中应用氧化型再生纤维素预防粘连形成。一项通过卫生经济学研究评估氧化再生纤维素防粘连膜在预防妇产科手术后盆腹腔粘连的经济性。结果表明应用该产品在卵巢癌手术中能够显著降低术后粘连率，减少粘连并发症的发生和再次手术的概率，从而在3年观察期内，为患者节省医疗费用元[27]。2)透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜：一种由透明质酸与羧甲基纤维素复合而成的具有生物可吸收性的防粘连膜。该材料附着在潮湿的组织表面，放置后24h转变成接近成熟的凝胶，物理隔离组织表面，并在28d内被人体完全吸收，不宜折叠，使用时需注意。一项随机对照临床研究[28]显示：与对照组相比，盆腹腔内放置化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜的手术患者慢性腹腔疼痛（超过3个月）的发生率显著降低，但在术后小肠梗阻发生率和术后生命质量方面，两组差异无统计学意义。3)聚乳酸防粘连膜：一种由聚乳酸纤维合成的可吸收隔膜材料。植入体内后保持膜的形态将手术创面与邻近器官组织隔离，降解过程分为水解和酶解代谢过程。一项随机对照临床研究[29]显示：与对照组比，盆腹腔内放置聚乳酸防粘连膜的手术患者腹腔粘连情况明显轻于未使用防粘连膜的对照组。使用时注意如因肠道蠕动等原因引起膜覆盖位置变化导致防粘连效果不佳，可使用可吸收缝线缝合进行适当固定。3.2.2凝胶/液态材料凝胶/液态材料是一种使用简单、可降解吸收的防粘连材料，铺放在组织表面，减少粘连的发生。该类材料很快被吸收，降解时间不稳定，防粘连有效性存在争议[12]。凝胶/液态为易流物质，应注意患者体位变化对疗效的影响。1)透明质酸凝胶：一种高分子黏多糖，由天然原料制备，能降解吸收，覆盖组织浆膜面，物理隔离创面，减少粘连的形成，并避免已有的粘连进一步加重[30]。透明质酸凝胶由于其分子结构的不稳定性降解时间过短，在腹膜复原期间是否持续保持完整有效隔离有待考证。由于制备工艺的不同，目前已开发出多种以透明质酸为基础的不同制剂。其操作方便，腹腔镜或宫腔镜手术时需要导管将液体涂布于创面。2)羧甲基几丁质（壳聚糖）：一种虾壳提取物，可自然降解被人体吸收。其具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连，并防止新粘连的形成[31]。其操作方便，腹腔镜或宫腔镜手术时需要腹腔镜或宫腔镜导管将液体涂布于创面。4总结妇科肿瘤术后盆腹腔粘连非常常见，粘连会导致术后并发症的发生，从而影响恶性肿瘤手术后放化疗的实施及效果，必须引起妇科肿瘤医师的重视。临床医师应在术前充分告知患者妇科肿瘤手术后粘连的发生风险，对后续治疗的影响以及防范措施。粘连重在预防，精细的肿瘤手术技巧是预防粘连的重要因素；在精细的手术操作基础上结合防粘连材料，有助于进一步减少粘连的发生。理想的防粘连材料需具备安全性、有效性、便利性以及经济性的特质，根据手术需求选择合适的防粘连材料，可以全面有效地预防粘连的形成，节省医疗成本，降低手术风险，提高肿瘤患者的生命质量。长按识别
