结直肠癌
中国癌症统计报告显示:我国结直肠癌(Colorectalcancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势,城市远高于农村,且城市的结肠癌发病率上升显著。80%以上的患者在确诊时已属于中晚期,40%以上的患者发现时已发生肝肺转移。
01
结直肠癌CRC的定义
CRC是胃肠道中常见的恶性肿瘤,顾名思义,可发生在结肠和直肠,但以直肠、乙状结肠最为多见,其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。
结肠癌:发生在回盲部→乙状结肠-直肠交界处(我们常称为直乙交界)之间,以横结肠的脾曲部分为界,将结肠分为左、右半结肠。
据统计,2/3发生于左半结肠,1/3发生于右半结肠。
直肠癌:发生在直乙交界→肛管齿状线之间。
02
发病危险因素
年龄:CRC的发病率随着年龄的增大而增高
饮食:摄入过量高脂高蛋白,膳食纤维素不足;维生素缺乏;肠道菌群失调;亚硝酸盐类化合物的摄入
疾病:溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn’sdisease)、结直肠息肉、和结直肠腺瘤等疾病均与CRC有关,其中腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是CRC的癌前病变,是高危因素。
家族遗传:遗传相关的结直肠癌的发病率约占CRC总体的6~20%,主要包括家族性腺瘤息肉病(FAP)、幼年性息肉病综合征、Lnych(林奇)综合症、锯齿形息肉病综合征、色素沉着息肉综合征、李-弗美尼综合征和Cowden综合征、MUTYH相关性息肉病
03
CRC的临床表现
早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:
排便习惯改变
大便性状改变(变细、血便、黏液便等)
腹痛或腹部不适
腹部肿块
肠梗阻相关症状
贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等
其中左右半结肠癌有些区别:右半结肠癌症状以潜血黑便隐痛为主,恶液质明显;
而左半结肠癌以鲜血便或肠梗阻为主,恶液质不明显。
04
CRC的临床检查
体格检查
1.一般状况评价、全身表浅淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波,腹部是否可触及肿块;腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3.直肠指检:对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。需要了解直肠肿瘤的大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等,同时观察有无指套血染。
4.三合诊:对于女性直肠癌患者,怀疑肿瘤侵犯阴道壁者,推荐行三合诊,了解肿块与阴道后壁的关系。
化验检查
血常规:了解有无贫血;
尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
便常规:注意有无红细胞、白细胞。
粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
生化、电解质及肝肾功能等其他检查。
另外:结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测肿瘤标志物:癌胚抗原CEA、CA19-9;有肝转移患者还要检测甲胎蛋白AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者检测CA-。
内镜检查(重点)
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外:
1.一般状况不佳,难以耐受;
2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;
3.肛周或严重肠道感染。
内窥镜检查如果见到可疑肿物,必须对可疑病变行病理学活组织检查。
PS:另外内镜报告的内容包括肿物距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,但是结肠肠管在检查时可能会出现皱缩,因此肠镜所见的肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差,建议评估病情时还需要结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
影像学检查(重点)
超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。
X线:气钡双重X线造影可作为诊断结直肠癌的检查方法,但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。
CT:推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强检查,可用于:
①结肠癌TNM分期诊断;随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤;
②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果;
③鉴别钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;
④有MRI检查禁忌症的直肠癌患者。
了解CT评价直肠系膜筋膜(MRF)状态的价值有限,尤其对于低位直肠癌患者。
MRI:
①推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查,目的在于评价新辅助治疗的效果。
如无禁忌,建议直肠癌MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动。
建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描;推荐行DWI扫描,尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者;
对于有MRI禁忌症的患者,可行CT增强扫描。
②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时,推荐行肝脏增强MRI检查(建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA)。
PET/CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,可推荐使用。
排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐:
全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描为首选,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位(肝脏);可评价结肠癌的TNM分期、以及肠壁外血管侵犯(EMVI)的有无。
对于其它远处转移瘤的筛查,如肺转移瘤,推荐行胸部CT检查;
PET-CT有助于筛查全身转移瘤。
直肠癌临床关键问题的影像学评价推荐:
盆腔MRI检查为首选,需明确肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。
对于其它部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部CT检查;
肝脏,推荐行肝脏MRI增强或CT增强、或超声造影检查,如条件允许,建议首选肝脏MRI增强;
全身部位的筛查,建议行PET-CT检查。
结直肠癌术后5年内复查项目推荐
项目
时间
常规体检及肿瘤标志物CEA、CA19-9监测
每3个月1次,共2年;
每6个月1次,共3年;总共5年
5年后每年1次
胸腹/盆腔CT或MRI
每半年1次,共2年;
之后每年一次,共3年,共5年
肠镜
术前肠镜未做全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查
如术前已做全结肠检查,术后1年内需检查,如有异常,1年内复查;检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除;如未见息肉,3年内复查;
之后5年1次
PET-CT
不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的患者,可考虑PET-CT检查,以排除复发转移。
05
CRC转移途径
结直肠癌转移途径:
1.局部扩散(壁内环形,纵行扩散,壁外蔓延);
2.淋巴道扩散;
3.血道扩散:肝脏最常见;
4.种植转移(粘膜面,浆膜面)
06
CRC预后
结直肠癌预后(以下为五年生存率)主要和分期相关;
Ⅰ期的大概80%-90%;
Ⅱ期的70%左右;
Ⅲ期一般在30%-50%;
Ⅳ期一般在10%左右。
07
CRC的治疗手段
结直肠癌的诊疗包括:影像学评估、病理学评估、内镜治疗、手术、化疗、放疗、靶向治疗等多种诊疗手段,通过多学科综合治疗(MDT)模式可显著改善结直肠癌患者的生存期。之后的文章咱们再继续讲述。
结直肠癌基础知识总结表1
CRC
结肠癌
回盲部→直乙交界之间,分为左、右半结肠
直肠癌
直乙交界→肛管齿状线之间
危险因素
年龄
CRC的发病率随着年龄的增大而增高
饮食
摄入过量高脂高蛋白,膳食纤维素不足;维生素缺乏;肠道菌群失调;亚硝酸盐类化合物的摄入
疾病
溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn’sdisease)、结直肠息肉、和结直肠腺瘤等疾病
家族遗传
家族性腺瘤息肉病(FAP)、幼年性息肉病综合征、Lnych(林奇)综合症、锯齿形息肉病综合征、色素沉着息肉综合征、李-弗美尼综合征和Cowden综合征、MUTYH相关性息肉病
临床表现
排便习惯、大便性状的改变、腹痛、腹部肿块、贫血等
左半结肠癌
鲜血便或肠梗阻为主,恶液质不明显
右半结肠癌
以潜血黑便隐痛为主,恶液质明显
检查手段
体格检查
一般状况评价、全身表浅淋巴结情况
腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波,腹部是否可触及肿块;腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常
直肠指检
三合诊:对于女性直肠癌患者,怀疑肿瘤侵犯阴道壁者,推荐行三合诊,了解肿块与阴道后壁的关系
化验检查
血、尿、便常规;粪便隐血试验;生化、电解质及肝肾功能等
肿瘤标志物:癌胚抗原CEA、CA19-9、AFP、CA-等
内镜检查
所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查
影像学
超声:推荐用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断
气钡双重X线造影:可作为诊断结直肠癌的检查方法
全腹+盆腔CT(平扫+增强)检查,用于结肠癌TNM分期诊断
盆腔MRI推荐作为直肠癌常规检查项目
预后
Ⅰ期
80%-90%
Ⅱ期
70%左右
Ⅲ期
30%-50%
Ⅳ期
10%左右
转移途径
局部扩散(壁内环形,纵行扩散,壁外蔓延)
淋巴道扩散
血道扩散:肝脏最常见;
种植转移(粘膜面,浆膜面)
治疗手段
手术、化疗、放疗、靶向治疗等
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END
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